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新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第三版)
來源:國家衛生健康委員會辦公廳    發布時間:2020/2/11 12:37:16

2019 年 12 月以來,湖北省武漢市部分醫院陸續發現了多例 有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例,現已證實為一種 新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。截至目前搜集到 的病例,顯示無華南市場暴露史病例在增加,并出現了聚集性 病例和無武漢旅行史的確診病例,而且在境外多個國家和地區 發現了來自于武漢的無明確市場暴露史的確診病例。鑒于對病 毒的來源、感染后排毒時間、發病機制等還不明確,為更好地 控制此次疫情,減少和降低疾病在國內和出境傳播幾率,進一 步加強對病例的早期發現、隔離和治療,最大可能的減少醫院 感染發生,是當前控制傳染源、降低發病率的關鍵,提高救治 能力,同時最大可能的減少醫院感染發生,我們對《新型冠狀 病毒感染的肺炎診療方案(試行第二版)》進行了修訂。

一、冠狀病毒病原學特點

冠狀病毒為不分節段的單股正鏈RNA病毒,屬于巢病毒目 (Nidovirales)冠狀病毒科(Coronaviridae)正冠狀病毒亞 科(Orthocoronavirinae),根據血清型和基因組特點冠狀病毒 亞科被分為α、β、γ和δ四個屬。已知感染人的冠狀病毒有 6 種,包括α屬的 229E和NL63,β屬的OC43 和HKU1、中東呼吸綜 合征相關冠狀病毒(MERSr-CoV)和嚴重急性呼吸綜合征相關冠 狀病毒(SARSr-CoV)。此次從武漢市不明原因肺炎患者下呼吸 道分離出的冠狀病毒為一種屬于β屬的新型冠狀病毒。

冠狀病毒有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,經常為多形性, 直徑 50~200nm。S蛋白位于病毒表面形成棒狀結構,作為病毒 的主要抗原蛋白之一,是用于分型的主要基因。N蛋白包裹病毒 基因組,可用作診斷抗原。

對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV 的研究。病毒對熱敏感,56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯 消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定 不能有效滅活病毒。

二、此次疫情的臨床特點 

(一)臨床表現 

以發熱、乏力、干咳為主要表現。鼻塞、流涕等上呼吸道 癥狀少見。約半數患者多在一周后出現呼吸困難,嚴重者快速 進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性 酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病 程中可為中低熱,甚至無明顯發熱。

部分患者起病癥狀輕微,可無發熱,多在 1 周后恢復。

多數患者預后良好,少數患者病情危重,甚至死亡。

(二)實驗室檢查 

發病早期外周血白細胞總數正常或減低,淋巴細胞計數減 少,部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者C反應 蛋白和血沉升高,降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周 血淋巴細胞進行性減少。

 (三)胸部影像學

 早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而 發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸 腔積液少見。

三、病例定義 

(一)疑似病例(原觀察病例)

 同時符合以下 2 條: 

1.流行病學史 發病前兩周內有武漢市旅行史或居住史;或發病前 14 天內 曾經接觸過來自武漢的發熱伴有呼吸道癥狀的患者,或有聚集 性發病。 

2.臨床表現 

(1)發熱; 

(2)具有上述肺炎影像學特征; 

(3)發病早期白細胞總數正常或降低,或淋巴細胞計數減 少。 

(二)確診病例 符合疑似病例標準的基礎上,痰液、咽拭子、下呼吸道分 泌物等標本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;或 病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。 

(三)重癥病例 符合下列任何一條:

 1.呼吸頻率增快(≥30 次/分),呼吸困難,口唇紫紺;

 2.吸空氣時,指氧飽和度≤93%; 

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa);

 4.肺部影像學顯示多葉病變或 48 小時內病灶進展>50%;

 5.合并需住院治療的其他臨床情況。 

(四)危重癥病例 符合以下情況之一者:

 1.出現呼吸衰竭,且需要機械通氣; 

2.出現休克; 

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

四、鑒別診斷

 主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、 鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒 別,與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外, 還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

五、病例的發現與報告 各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病 例后,應立即進行隔離治療,并報告醫療機構相關部門和轄區 疾控中心,由醫療機構在 2 小時內組織院內或區(縣)有關專 家會診,如不能診斷為常見呼吸道病原體所致的病毒性肺炎, 應當及時采集標本進行病原檢測。

 疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至 少間隔 1 天),方可排除。

六、治療 

(一)根據病情嚴重程度確定治療場所 疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點 醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可收 治在同一病室。危重癥病例應盡早收入ICU治療。

 (二)一般治療 

1.臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、電 解質平衡,維持內環境穩定;密切監測生命體征、指氧飽和度 等。 

2.根據病情監測血常規、尿常規、C-反應蛋白(CRP)、生 化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,必要時行動脈 血氣分析,復查胸部影像學。 

3.根據氧飽和度的變化,及時給予有效氧療措施,包括鼻 導管、面罩給氧,必要時經鼻高流量氧療、無創或有創機械通 氣等。 

4.抗病毒治療:目前尚無有效抗病毒藥物。可試用α-干擾 素霧化吸入(成人每次 500 萬U,加入滅菌注射用水 2ml,每日 2 次);洛匹那韋/利托那韋每次 2 粒,一日二次。 

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其 是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測,有繼發細菌感染 證據時及時應用抗菌藥物。

 6.其他:根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況, 酌情短期內(3~5 天)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當 于甲潑尼龍 1~2mg/kg·d。

(三)重癥、危重癥病例的治療

 1.治療原則:在對癥治療的基礎上,積極防治并發癥,治 療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。 

2.呼吸支持:無創機械通氣 2 小時,病情無改善,或患者 不能耐受無創通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽,或血流動力 學不穩定,應及時過渡到有創機械通氣。 有創機械通氣采取小潮氣量“肺保護性通氣策略”,降低呼 吸機相關肺損傷。 必要時采取俯臥位通氣、肺復張或體外膜氧合(ECMO)等. 

3.循環支持:充分液體復蘇的基礎上,改善微循環,使用 血管活性藥物,必要時進行血流動力學監測。

 (四)中醫治療 

本病屬于中醫疫病范疇,病因為感受疫戾之氣,病位在肺, 基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”;各地可根據病情、當地氣 候特點以及不同體質等情況,參照下列方案進行辨證論治(本 方案不可用于預防)。 

1.濕邪郁肺

臨床表現:低熱或未發熱,干咳,少痰,咽干咽痛,倦怠 乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質淡或淡紅,苔白或白 膩,脈濡。

治法:化濕解毒,宣肺透邪。

推薦處方:麻杏薏甘湯、升降散、達原飲。 

基本方藥:麻黃、杏仁、草果、檳榔、蟬蛻、連翹、蒼術、 桔梗、黃芩、牛蒡子、生甘草。

2.邪熱壅肺 

臨床表現:發熱,口渴,不欲飲,胸悶、咽干少痰,納差, 大便不暢或便溏。舌邊尖紅,苔黃,脈浮數。 

治法:清熱解毒,宣肺透邪。 

推薦處方:麻杏石甘湯、銀翹散。 

基本方藥:麻黃、杏仁、石膏、桑白皮、金銀花、連翹、 黃芩、浙貝母、生甘草。 

3.邪毒閉肺 

臨床表現:高熱不退,咳嗽痰少,或有黃痰,胸悶氣促, 腹脹便秘。舌質紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數。 

治法:宣肺解毒,通腑瀉熱。 

推薦處方:宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯。 

基本方藥:杏仁、生石膏、瓜蔞、大黃、麻黃、葶藶子、 桃仁、赤芍、生甘草。 

4.內閉外脫 

臨床表現:神昏,煩躁,胸腹灼熱,手足逆冷,呼吸急促 或需要輔助通氣。舌質紫絳,苔黃褐或燥,脈浮大無根。 

治法:開閉固脫,解毒救逆。 

推薦處方:四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散。 

基本方藥:人參、附子、山茱萸,送服安宮牛黃丸或紫雪散。

七、解除隔離和出院標準 

體溫恢復正常 3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉,肺部影像 學顯示炎癥明顯吸收,連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采 樣時間間隔至少 1 天),可解除隔離出院或根據病情轉至相應科 室治療其他疾病。 

八、轉運原則 

運送患者應使用專用車輛,并做好運送人員的個人防護和車 輛消毒。 

九、醫院感染控制 

按照我委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指 南(第一版)》的要求執行。


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